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Infelizmente, a relação do consumidor brasileiro com as operadoras de planos de saúde não é das melhores. A visão geral desse setor é que as prestadoras de serviço sempre trazem “surpresas desagradáveis” no atendimento ou que escondem armadilhas no contrato.

Para se ter uma noção, nos últimos 5 anos, o número de processos contra operadoras de planos de saúde aumentou em 431%, o que mostra uma relação bem complicada entre os consumidores e as empresas do ramo.

Parte dessa relação difícil acontece por causa de abusos que são cometidos pelas operadoras. Se você está sofrendo algo desse tipo, entenda como deverá agir seguindo a leitura até o final.

Como agir em caso de negativa de atendimento dos planos de saúde

A maior parte dos processos contra planos de saúde são movidos por causa de uma negativa de atendimento, ou seja: quando a operadora se recusa a pagar por um serviço médico que o cliente precisa, como uma cirurgia, uma fisioterapia ou uma internação de emergência.

No entanto, grande parte das negativas são abusivas, especialmente quando implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. A Lei afirma que a operadora não pode se recusar a oferecer a cobertura quando há risco de vida ou de lesão irreparável ao paciente. Isso é válido inclusive para planos mais antigos.

Por isso, o procedimento, caso uma negativa dessas ocorra, é relativamente simples. O paciente deve:

• reunir todos os documentos relevantes ao plano de saúde, como o contrato, e-mails trocados com a operadora e material de divulgação;
• consultar um advogado especializado em Direito do Consumidor e com prática em atuar com planos de saúde; e
• explicar o caso ao advogado e solicitar que ele entre com um pedido judicial para que a operadora cubra o procedimento médico.

Normalmente, as decisões judiciais saem quase que imediatamente e podem salvar vidas, obrigando as operadoras a cumprirem com o combinado e pagando a intervenção médica  necessária para o cliente.

O que fazer em caso de aumento abusivo no plano de saúde

Um dos maiores problemas que os consumidores enfrentam com as operadoras de planos de saúde é o aumento abusivo da mensalidade feito por meio de reajustes anuais. Para alguns casos, as operadoras chegam a aumentar o valor em 30% ou mais.

A ANS, Agência Nacional de Saúde, atuou para solucionar o problema. Segundo uma diretriz da agência, os reajustes do plano de saúde estão limitados em 7,35%. A perspectiva é que o valor se mantenha nos próximos anos.

Diante disso, caso você receba uma carta avisando que o plano de saúde sofrerá um reajuste acima do valor que corresponde a 7,35%, então está sofrendo de uma cobrança abusiva da operadora. A solução é enfrentar a decisão na Justiça.

Para isso, você deverá:

• reunir a carta avisando sobre o aumento e o contrato firmado com a operadora;
• procurar um advogado especializado em Direito do Consumidor e com experiência em lidar com planos de saúde; e
• contestar o aumento na Justiça, citando a diretriz da ANS que impede um aumento abusivo.

O histórico judicial é que se cumpra a decisão da ANS e impedir que a operadora de plano de saúde aumente a mensalidade em níveis que são considerados abusivos. Vale lembrar que a Justiça tem determinado que as operadoras devolvam o dinheiro que foi pago a mais.

Isso é verdadeiro, inclusive quando os clientes são idosos. As operadoras argumentam que, conforme a pessoa envelhece, ela precisa de mais serviços, o que faz com que sejam clientes mais “caros” e, portanto, é necessário o reajuste.

Essa argumentação é falha. O Estatuto do Idoso, em vigor desde 2004, proíbe que as operadoras de planos de saúde cobrem a mais dos consumidores acima de 60 anos e a jurisprudência dos tribunais é de rechaçar o argumento e dar ganho de causa ao cliente.

O que fazer em caso de cobrança extra por sinistralidade

Imagine que você tenha uma doença crônica, como endometriose, diabetes ou lúpus. Por causa disso, precisa de um acompanhamento médico frequente, além de intervenções como exames e até mesmo cirurgias. 

Nesses casos, há um comum acontecimento de sinistralidade, quando o plano de saúde deve pagar pelas suas necessidades médicas.

Clientes assim são considerados “problemáticos” pelas operadoras, que cometem a prática abusiva de aumentar mais a mensalidade do plano para “cobrir” esses gastos. Quanto mais a pessoa precisa, mais caro ela deve pagar.

Essa postura é ilegal e os juízes federais têm derrubado a prática, assim que os advogados entram com medidas de proteção aos consumidores.

Confira o que você deve fazer:

• recolher o contrato com a operadora de plano de saúde e as cartas de aumento da mensalidade, mostrando o acréscimo constante do valor pago;
• obter um laudo médico comprovando a doença crônica ou a necessidade de sinistralidade constante; e
• procurar um advogado especializado em Direito do Consumidor e com experiência em lidar com tais situações.

A partir daí, deve-se elaborar um pedido judicial para que a prática da operadora seja derrubada e o consumidor não seja prejudicado por precisar de auxílio médico.

Esses são apenas 3 dos mais comuns abusos cometidos por operadoras de planos de saúde. Agora que você já sabe o que fazer nesses casos, poderá se defender melhor desses abusos cometidos pelas empresas.

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