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STJ decide que o plano de saúde deve cobrir a cirurgia plástica de paciente que fez bariátrica

O plano de saúde deve cobrir a cirurgia plástica para pacientes após a cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica é um processo muito importante e delicado na vida de um paciente. Ela ajuda a melhorar a sua saúde física, além de retornar uma autoestima perdida há muito tempo. No entanto, ela deve vir acompanhada de alguns procedimentos estéticos. Mas será que o plano de saúde deve cobrir a cirurgia plástica reparadora?

Muitas operadoras de planos de saúde se negam a cobrir a cirurgia plástica para esses pacientes com base em diversos motivos, sendo que o mais usado é a argumentação de que não se trata de um procedimento de saúde, mas sim estético.

No entanto, será que esse posicionamento está correto? Qual a jurisprudência desta questão nos tribunais? Vejamos a seguir.

O plano de saúde deve sim cobrir a cirurgia plástica reparadora do paciente que se submeteu à bariátrica

O entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é que as operadoras de plano de saúde devem sim custear as cirurgias plásticas reparadoras para os pacientes que passaram por uma gastroplastia (o nome técnico da cirurgia bariátrica).

Esse entendimento veio recentemente, firmando uma jurisprudência que já havia começado há alguns anos, quando o Tribunal de Justiça do Distrito Federal condenou uma operadora a cobrir o valor de uma cirurgia plástica desse tipo para uma paciente que havia passado pela bariátrica. Além dos custos da cirurgia reparadora, o plano de saúde ainda teve de pagar indenizações de danos morais por causa da recusa que foi considerada indevida.

Em 2016, a Quarta Turma do STJ julgou um caso semelhante. Na época, a equipe médica indicou que havia necessidade de uma mamoplastia reparadora em uma paciente que havia se submetido à gastroplastia. A operadora de plano de saúde se recusou a pagar e o STJ decidiu que essa atitude não era válida.

Qual foi a decisão do STJ sobre o caso?

No caso em que o STJ decidiu a favor da jurisprudência de que o plano de saúde deve sim cobrir a cirurgia plástica em caso de paciente que se submeteu à bariátrica, os argumentos da operadora de plano de saúde foram de que o procedimento era estético.

A operadora já havia perdido em primeira e segunda instância e recorreu ao STJ argumentando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar não tinha a cirurgia reparadora no seu rol de atividades e que, portanto, tratava-se de uma operação puramente estética.

No entanto, o STJ não aceitou o argumento, afirmando que uma cirurgia bariátrica (cuja cobertura é obrigatória nos planos de saúde) gera consequências “anatômicas e morfológicas” específicas. Logo, essas consequências são diretas ao ato de se realizar uma gastroplastia e, portanto, deve ser cobertas pelo plano de saúde.

Segundo o relator do caso, o ministro Villas Bôas Cueva, existem determinadas situações em que uma cirurgia plástica não tem função exclusivamente estética, mas sim de “reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males da saúde”.

Por isso, o argumento da operadora de plano de saúde de que a cirurgia plástica seria estética não foi válido.

Qual é então a obrigação do plano de saúde?

De acordo com a decisão do STJ, as cirurgias plásticas não são exclusivamente estéticas. Elas também contam com efeitos importantes na nossa saúde. Um exemplo citado pelo tribunal é de que as dobras de pele que são ocasionadas pelo rápido emagrecimento após a bariátrica podem gerar feridas de atrito, infecções bacterianas e até mesmo candidíase de repetição. Por isso, a realização da cirurgia reparadora é um procedimento de saúde e funcional.

Além disso, o STJ também compreendeu que a cirurgia plástica reparadora tem função na recuperação integral da saúde de um paciente que tenha obesidade mórbida. Logo, fica claramente definido que a operação não é apenas estética.

Com base nisso, o STJ decidiu que a operadora deve cobrir a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, se houver indicação médica para isso. Se o requisito for atingido, o plano de saúde não pode argumentar que não se trata de um tratamento adequado ou que não estava em contrato.

Há espaço para a indenização por danos morais?

No caso em que o plano de saúde se negar a cobrir a cirurgia plástica indicada pela equipe médica do paciente que passou por uma bariátrica, há sim espaço para a cobrança de indenizações por dano moral. Pelo menos é esse o entendimento do STJ.

No caso julgado pela Terceira Turma da corte, o relator lembrou que a jurisprudência é que quando um plano de saúde faz uma recusa indevida de uma cobertura médica, então ele gera um dano moral, já que essa recusa agrava o sofrimento do usuário.

Portanto, como a cirurgia reparadora é vista como um procedimento médico importante (quando indicada por uma equipe médica), negá-la é fazer uma recusa indevida. 

Como foi possível constatar, é entendimento do Judiciário que o plano de saúde deve cobrir a cirurgia plástica de um paciente que foi submetido à cirurgia bariátrica, caso haja indicação médica nesse sentido.

Se o seu plano se recusou a fazer o pagamento desse tipo de cirurgia, entre em contato com a nossa equipe para saber como podemos ajudá-lo!

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