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Milhões de brasileiros estão preocupados atualmente em relação aos seus planos de saúde e coronavírus. Afinal, a pandemia global que atinge o Brasil com força no momento coloca em risco a saúde de todos.

Por causa disso, surgiram muitas dúvidas sobre o comportamento dos planos de saúde durante a pandemia do coronavírus. Quais são os direitos do consumidor em relação a essa situação? O que é permitido que as operadoras façam?

Para ajudar, nós reunimos as questões mais comuns sobre planos de saúde e coronavírus para responder neste artigo. Portanto, siga a leitura para saber mais sobre o assunto!

Planos de saúde e coronavírus: 6 questões sobre os direitos do consumidor

1. O plano de saúde deve cobrir o tratamento e/ou o exame de diagnóstico do novo coronavírus?

Essa é a grande questão envolvendo planos de saúde e coronavírus atualmente. Afinal, as operadoras são obrigadas a cobrir o diagnóstico e tratamento da doença ou não? A resposta é sim!

Apesar de não existir um tratamento específico para a Covid-19 (doença causa pelo novo coronavírus), os planos de saúde devem cobrir os tratamentos que estão sendo utilizados atualmente, de acordo com a segmentação da sua cobertura.

Em relação aos exames de diagnóstico, a cobertura deve ser total por parte do plano, já que a Agência Nacional de Saúde incluiu o exame para a detecção do novo coronavírus no Rol de Cobertura Obrigatória por meio da Resolução nº 453/2020.

2. A operadora pode reajustar o valor do plano de saúde por causa do coronavírus?

Não em 2020. As regras de reajuste do plano de saúde levam em consideração todos os atendimentos que foram realizados nos anos anteriores, ou seja: em 2020, o reajuste deve considerar o que foi usado em 2019 e 2018. Como não havia pandemia do coronavírus nesses anos, não é permitido levar a Covid-19 em consideração no reajuste de 2020.

Já em 2021, pode ser que o reajuste aconteça. No entanto, os órgãos reguladores já começaram com ações noticiando o Ministério Público Federal e os estados para investigar os reajustes e identificar abusos, além da Agência Nacional de Saúde que começou um estudo para analisar o impacto das medidas de enfrentamento ao vírus.

Uma dessas medidas foi a liberação de R$15 bilhões de um fundo destinado a garantir atendimento em situações emergenciais, ou seja: parte do dinheiro para enfrentar a Covid-19 vem desse fundo e, portanto, não é justo que as operadoras cobrem dos pacientes no ano que vem. No entanto, será necessário analisar quanto do dinheiro foi usado para isso e quais os impactos causados. Isso só poderá ser feito no fim do ano.

3. O plano pode dificultar o acesso ao exame de diagnóstico?

Não. Como os exames de teste para a Covid-19 são de cobertura obrigatória a todos os planos de segmentação de referência, hospitalar ou ambulatorial, a operadora de planos de saúde não pode colocar empecilhos para cobri-los.

O exame deve ser oferecido ao paciente em até 3 dias úteis após sua solicitação sob orientação médica. Se o prazo não for respeitado, é possível que o consumidor faça uma reclamação formal à ANS.

No entanto, vale lembrar que o exame só deve ser solicitado sob prescrições médicas, que seguirão as orientações do Ministério da Saúde. No momento, apenas casos “suspeitos” ou “prováveis” devem realizar o exame.

4. Se o consumidor fizer o exame fora da rede credenciada, ele tem direito ao reembolso?

Normalmente, a burocracia não combina muito em relação a planos de saúde e coronavírus. No entanto, existem casos em que se deve lidar com ela. Um desses casos é quando o paciente faz um exame de diagnóstico fora da rede credenciada pela sua operadora.

Nesse caso, ele tem direito ao reembolso em duas ocasiões. São elas:

• se o procedimento estiver previsto em contrato;
• se o exame foi indicado por um médico em caráter de urgência e emergência.

Nessas condições, a legislação compreende que o diagnóstico teve de ser feito no local mais próximo e, por isso, o consumidor deve ser reembolsado pelo plano.

5. Quais são os prazos para o plano de saúde fazer algo em relação ao coronavírus?

Os prazos de atendimento das operadoras de saúde em relação à Covid-19 são os mesmos para outras doenças, determinados pela Resolução nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde.

Nesse caso, as solicitações devem ser atendidas em:

• 3 dias úteis em caso de diagnósticos realizados por laboratórios de análises clínicas;
• 21 dias úteis em caso de procedimentos de alta complexidade;
• 10 dias úteis em caso de atendimento em regime de Hospital-Dia;
• imediato em procedimentos de urgência e emergência.

6. A operadora não respeitou as determinações. O que fazer?

Nesse caso, é essencial que o consumidor entre em contato com um advogado especialista em Direito do Consumidor para poder fazer valer os seus direitos.

Atualmente, muitos escritórios estão com medidas de atendimento digital para respeitar as determinações de quarentena (nos estados em que ela foi aplicada) ou de distanciamento social.

No entanto, os escritórios seguem trabalhando e os tribunais também, embora por meios digitais. Por isso, é possível entrar com liminares para garantir os direitos dos consumidores nesses casos.

Portanto, guarde toda a comunicação com o plano de saúde, faça uma cópia digital do contrato e entre em contato com um advogado disposto a ajudar, caso precise.

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