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Imagem mostra médicos prontos para cirurgia de emergência

Cirurgia de emergência: é possível entrar com ação para que o plano de saúde aprove?

Quando o consumidor assina um novo plano de saúde, é normal que haja um prazo de carência para certos procedimentos. Em caso de doenças preexistentes, por exemplo, o prazo de carência de procedimentos relacionados a elas é de 2 anos. No entanto, podem surgir situações de vida ou morte para as pessoas, como em uma cirurgia de emergência. O que fazer nesse caso?

Muitas vezes, nem é o fato da carência, mas sim que o plano de saúde pode simplesmente se negar a pagar pela cirurgia que o paciente necessita urgentemente. Nesse caso, a solução que muitos consumidores encontram é o de entrar com uma ação para que seja realizada uma cirurgia de urgência, de modo a tentar conseguir uma liminar para que a cirurgia aconteça. Essa é uma situação já amplamente discutida nos tribunais e há jurisprudência para socorrer o consumidor.

Quer saber mais sobre o assunto e entender quais são as suas opções para pedir uma liminar para cirurgia urgente? Então siga a leitura do artigo abaixo!

O plano de saúde pode rejeitar cirurgia de emergência?

O sistema de cobertura dos planos de saúde funciona com uma análise de cada demanda solicitada pelos clientes. Se a demanda estiver dentro do que está explicitamente determinado em contrato, então o plano de saúde aprova a sua realização. Já se a demanda não estiver ou houver algum tipo de brecha, é normal que a operadora tente se esquivar de cobrir o pagamento do procedimento para o cliente.

Em caso de cirurgias de urgência, os planos de saúde costumam apresentar duas razões para rejeitar o pagamento do procedimento: 

No entanto, em algumas situações, essas duas justificativas não são aceitas no tribunal. Inclusive, há ampla documentação e jurisprudência contra essas narrativas nos tribunais nacionais.

Em relação aos procedimentos que estão ou não no rol de coberturas obrigatórias da ANS, os tribunais já firmaram jurisprudência de que não cabe ao plano de saúde negar cobertura ou impor alguma forma de tratamento. Portanto, se há prescrição médica para a ação e a doença tratada é coberta pelo plano, então a operadora deve autorizar o procedimento.

Isso vale, inclusive, para o uso de determinados equipamentos para alguma situação, mesmo que não sejam usuais. Se o médico considerou que os equipamentos são necessários e os prescreveu para isso, e a doença que o procedimento visa tratar tem cobertura obrigatória, então não é papel do plano de saúde dizer qual seria o tratamento adequado.

Já em relação ao procedimento realizado dentro do período de carência, também é jurisprudência firmada que cirurgias de emergência contam com um prazo de carência diferente (24 horas). Isso vale tanto para emergências quanto para urgências. Afinal, o próprio nome já diz que é algo urgente, que precisa ser feito imediatamente. Portanto, não dá para considerar que o prazo de carência normal deve ser validado, sob risco de vida do paciente.

E cirurgias plásticas, como ficam?

Um ponto ainda controverso em relação ao que deve ser coberto por planos de saúde são as cirurgias plásticas. As operadoras argumentam que esses procedimentos são estéticos e, portanto, não são urgentes. No entanto, isso depende de cada caso. 

Em muitas situações, as cirurgias plásticas não são apenas para fins estéticos, mas também (e principalmente) motivadas por razões de saúde. Um exemplo são as cirurgias reparadoras pós-bariátrica. Nesses casos, também há respaldo no Judiciário para obter uma liminar contra o plano de saúde ou entrar com uma ação para que o procedimento seja realizado.

É possível entrar com ação para cirurgia urgente?

Definitivamente, sim. Na verdade, o beneficiário de um plano de saúde pode buscar por uma liminar ou ação para aprovação de cirurgia sendo ela urgente ou não. No caso do procedimento urgente, o respaldo jurídico é bem amplo e a tendência é que o pedido seja acatado pelo Poder Judiciário.

Para aumentar as chances de sucesso da ação, será necessário apresentar alguns documentos, como a negativa do plano de saúde, o laudo médico recomendando o procedimento, os documentos pessoais do paciente e a carteirinha com contrato do plano de saúde.

Com os documentos reunidos, o próximo passo é conseguir o apoio de um advogado especializado em Direito da Saúde para que ele possa dar entrada com o pedido em busca da liminar que autorizará a realização da cirurgia.

Como podemos ver, esse tipo de situação tende a ser favorável para o consumidor. Há ampla jurisprudência a favor de uma ação para cirurgia de urgência. Isso, no entanto, não garante que um juiz dará ganho de causa ao consumidor, já que não há 100% de certeza no Direito. No entanto, a tendência dos tribunais é de conceder a liminar para cirurgias urgentes.

Caso você esteja passando por um caso do tipo e precise de aconselhamento jurídico, saiba que a equipe do escritório ACSA presta assessoria especializada na área de Direito da Saúde. Para entrar em contato com o nosso time, basta clicar aqui!

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